病案管理制度通用【15篇】

　　在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，制度的使用頻率逐漸增多，制度對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對(duì)社會(huì)公共秩序的維護(hù)，有著十分重要的作用。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編幫大家整理的病案管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

病案管理制度1

　　一、在信息中心主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病案管理及相關(guān)工作。

　　二、完成病歷回收及病案基本情況計(jì)算機(jī)錄入工作。

　　三、負(fù)責(zé)病案查詢、借閱、復(fù)印接待工作。

　　四、負(fù)責(zé)病案歸檔上架及到期病案催收工作。

　　五、負(fù)責(zé)病案庫房管理工作。

　　六、完成主任交辦的其他工作。

病案管理制度2

　�。ㄒ唬┽t(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）收集、保管工作。

　�。ǘ�）門診和住院病員應(yīng)有完整的.病案。病員出院（死亡），醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的格式次序、時(shí)間整理好病案，由病案室定期收回，填好卡片、病案號(hào)碼，裝訂成冊(cè)存檔。

　�。ㄈ�）本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。院外醫(yī)療單位借閱病案，必須有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得徐改、轉(zhuǎn)借、拆散、丟失。

　�。ㄋ模┳≡翰“冈瓌t上應(yīng)永久保存。

病案管理制度3

　　1、病案科病案庫由病案室管理人員專人管理，非本科室人員不得擅自進(jìn)入庫房。

　　2、庫房?jī)?nèi)設(shè)置必要的設(shè)備，記錄溫、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時(shí)調(diào)節(jié)，保持適宜的'溫、濕度。

　　3、必須做好庫房防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時(shí)更換防蟲、防霉藥物。

　　4、嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴(yán)禁在庫房?jī)?nèi)吸煙。研究在病案庫房?jī)?nèi)使用違禁電器，嚴(yán)禁在庫房?jī)?nèi)手機(jī)、蓄電池充電燈。病案庫房應(yīng)備有滅火器材，自動(dòng)消防系統(tǒng)，每位工作人員都應(yīng)掌握一般消防器材的使用方法，并能維護(hù)保養(yǎng)。電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時(shí)維修和更換。

　　5、定時(shí)做好庫房?jī)?nèi)唯獨(dú)記錄，配備專業(yè)的除濕器和溫度計(jì)，控制庫房溫度在14°C-24°C之間，相對(duì)濕度在45%-60%之間。白癡病案室?guī)旆孔匀煌�風(fēng)和自然光線充足，絕對(duì)不設(shè)置成“死庫”。當(dāng)照射病案光線太強(qiáng)時(shí)，窗簾關(guān)閉，而光線不足時(shí)，照明系統(tǒng)開始工作。

　　6、兵安徽的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。

　　7、病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接觸。

　　8、定期用殺蟲劑和滅鼠藥進(jìn)行殺蟲滅鼠處理(殺蟲劑、滅鼠藥長(zhǎng)期存放在病案架上，如有過期，及時(shí)更換。)

　　9、庫房?jī)?nèi)不得存放食品和和堆放雜物，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行清掃，保持庫房?jī)?nèi)清潔。利用病案盒、密集架存放病案。定時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生打掃(每天清掃地面，每2各月徹底清掃地面、密集架、窗戶、病案盒)。保持庫房清潔衛(wèi)生。

　　10、經(jīng)常檢查庫房?jī)?nèi)各種安全措施，及時(shí)排除隱患。檔案人員離開庫房時(shí)，要關(guān)好門窗和關(guān)滅電，需進(jìn)行防火、防盜等安全檢查，確保庫房安全。

　　11、庫房?jī)?nèi)病案資料應(yīng)分類存放，排列整齊，標(biāo)號(hào)有序。

　　12、對(duì)庫房?jī)?nèi)檔案應(yīng)進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)匯報(bào)及時(shí)解決。

病案管理制度4

　　為合理利用衛(wèi)生資源，挖掘潛力，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理，使醫(yī)療質(zhì)量、成本達(dá)到最佳匹配，特制定醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)管理規(guī)定。

　　一、運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)范圍

　　運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效率、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果等方面（詳見附件：醫(yī)院運(yùn)行管理指標(biāo)目錄）。

　　二、運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息主管部門及指標(biāo)管理部門

　　1、運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息主管部門為信息中心統(tǒng)計(jì)核算辦公室。醫(yī)務(wù)處、醫(yī)管部、人力資源處、財(cái)務(wù)處、教務(wù)培訓(xùn)部、科技發(fā)展部等基礎(chǔ)信息部門（科室）應(yīng)定期向統(tǒng)計(jì)核算辦公室報(bào)送監(jiān)測(cè)指標(biāo)基礎(chǔ)信息。統(tǒng)計(jì)核算辦公室定期對(duì)醫(yī)院運(yùn)行管理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并分析。

　　2、運(yùn)行管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)目錄（見附件）。

　　三、運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)的制定與分解

　　運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)年度目標(biāo)由各指標(biāo)管理部門制定，其中能分解到具體執(zhí)行科室的'應(yīng)對(duì)各科室下達(dá)分解指標(biāo)。對(duì)于上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門頒布有明確標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，指標(biāo)管理部門應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)制定相關(guān)指標(biāo)；上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門未頒布明確標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，指標(biāo)管理部門應(yīng)制定合理的控制指標(biāo)。

　　四、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的運(yùn)行管理及考核

　　為合理利用資源，挖掘潛力，統(tǒng)計(jì)核算辦公室定期對(duì)運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并分析，并將相關(guān)指標(biāo)通報(bào)給指標(biāo)管理部門。

　　指標(biāo)管理部門應(yīng)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行運(yùn)行管理，對(duì)于指標(biāo)出現(xiàn)情況異常時(shí)應(yīng)分析原因，制定并采取整改措施進(jìn)行整改。

　　對(duì)于有明確控制標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，指標(biāo)管理部門應(yīng)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行考核。

病案管理制度5

　　一、在信息中心主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)疾病分類及醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)等工作。

　　二、完成病案首頁計(jì)算機(jī)錄入及其他統(tǒng)計(jì)資料的.加工整理工作和統(tǒng)計(jì)分析工作。

　　三、完成醫(yī)院科研項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分析工作的設(shè)計(jì)、組織、實(shí)施工作。

　　四、完成院內(nèi)、外統(tǒng)計(jì)報(bào)表的計(jì)算、審核、打印、上報(bào)工作。

　　五、完成院內(nèi)各科信息查閱接待、信息咨詢、信息管理培訓(xùn)等工作。

　　六、完成主任交辦的其他工作。

病案管理制度6

　　為進(jìn)一步規(guī)范病歷管理，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制定歸檔病歷查閱及復(fù)印管理規(guī)定。

　　一、歸檔病歷查閱

　　1、臨床科室查閱歸檔病歷，需提供本科室（專業(yè)）主任簽字并報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批同意的書面手續(xù)。

　　2、病歷管理人員憑歸檔病歷查閱申請(qǐng)調(diào)出病歷，認(rèn)真做好登記、審核申請(qǐng)人基本情況和身份證明材料，并要求申請(qǐng)人簽名。

　　3、查閱病歷只限于有關(guān)內(nèi)容，除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的'醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。任何人不得擅自將病歷帶出病案室。

　　4、單份病歷（再入院、死亡、疑難病歷討論）或科研病歷（科研課題、論文撰寫、資料分析）需經(jīng)病歷管理室批準(zhǔn)方可在病案室查閱，閱后立即歸還。

　　5、醫(yī)院指定專門場(chǎng)所作為歸檔病歷查閱地點(diǎn)，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員將病歷帶離指定查閱地點(diǎn)，亦嚴(yán)禁在對(duì)外接待復(fù)印室查閱病歷。

　　6、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保等部門因工作需要將借閱歸檔病歷的，必須持承辦部門負(fù)責(zé)人簽字同意的書面申請(qǐng)辦理，由承辦部門指定專人到病歷管理室辦理病歷借閱及交接手續(xù)。

　　7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。借出的病歷若發(fā)現(xiàn)有涂改、損壞、缺頁或盜竊情況，要追究責(zé)任人法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

　　二、運(yùn)行病歷查閱

　　本科室（專業(yè)）醫(yī)師可查閱本科室（專業(yè)）運(yùn)行病歷，原則上不得由非本科或非醫(yī)務(wù)人員查閱本科室（專業(yè)）病歷。

　　三、病歷復(fù)印

　　1、病案室在受理患者或其代理人以及保險(xiǎn)、公安、司法等機(jī)構(gòu)的復(fù)印病歷申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，要求申請(qǐng)人提供相關(guān)證明材料，否則不予受理。病歷復(fù)印后，由申請(qǐng)人或委托人簽字（或按手�。┐_定復(fù)印內(nèi)容，病歷管理人員作符合性審核并在復(fù)印件上加蓋公章，按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

　　2、在院病人申請(qǐng)復(fù)印運(yùn)行病歷，需經(jīng)科主任和護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由科室指派專人將病歷送至病案室。病案室根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》確定申請(qǐng)人身份并專人復(fù)印。原始病歷交科室送病歷人員帶回科室。

　　3、醫(yī)院因工作需要復(fù)印歸檔病歷的，需報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)處和分管業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)審批同意后方可進(jìn)行。

　　4、嚴(yán)禁工作人員私自辦理病歷查閱和病歷復(fù)印，對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)產(chǎn)生的復(fù)印件，病案室一律不得蓋章認(rèn)可。

病案管理制度7

　　一、病歷病案管理

　�。ㄒ唬┟课蛔≡翰�員應(yīng)有一份完整的病歷，在院病歷由科室負(fù)責(zé)保管，未使用時(shí)上鎖。

　�。ǘ�）病員出院（或死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內(nèi)上交病案室，病案室應(yīng)定期回收全院病歷，并進(jìn)行整理和保管。

　�。ㄈ�）病歷歸檔后，病案室應(yīng)注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號(hào)排列上架存檔。

　�。ㄋ模┍驹横t(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應(yīng)妥善保管、愛護(hù)，不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴(yán)重差錯(cuò)處理。

　�。ㄎ澹┳≡翰“冈瓌t上作永久保存。

　　二、 病案保護(hù)與信息安全制度

　�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　�。ǘ�）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　�。ㄈ�）制訂病案調(diào)閱復(fù)印的審核程序，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機(jī)關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復(fù)印客觀病案內(nèi)容。

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)病案信息計(jì)算機(jī)檢索及電子病案的調(diào)閱密級(jí)審核工作：對(duì)病案首頁內(nèi)容的檢索要設(shè)立密碼，防止無關(guān)人員檢索病案首頁信息，要設(shè)立電子病案的分級(jí)保密管理，各密級(jí)出院電子病案的查閱管理要嚴(yán)格審核，逐級(jí)審批

　　（五）制定病案庫房的防護(hù)措施：病案庫房嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，不準(zhǔn)吸煙和使用明火，電源、線路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開庫房時(shí)要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房?jī)?nèi)按裝火災(zāi)報(bào)警裝置。

　�。�六）保持庫房清潔衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)臏囟�、濕度，定期通風(fēng)，玻璃窗上掛用簾布，必要時(shí)用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、 病歷書寫制度

　　（一）基本要求

　　1 、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　　4 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　　7 、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8 、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　9 、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　　11 、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　�。ǘ�）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

　　1、 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的'體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　四、 電子病歷管理制度

　�。ㄒ唬�為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，規(guī)范電子病歷使用管理，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實(shí)際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　　（二）參與電子病歷活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠(chéng)實(shí)信用原則。

　�。ㄈ�）電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章 制度。任何科室和個(gè)人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部擅自修改程序或增減功能。

　　（四）電子病歷使用權(quán)的準(zhǔn)入和注銷：

　　1、 使用電子病歷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)審核合格后，由醫(yī)教科、護(hù)理部給予準(zhǔn)入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作；

　　2 、醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長(zhǎng)時(shí)間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科、護(hù)理部提出注銷其使用權(quán)限，電腦房接到通知后應(yīng)及時(shí)給予辦理注銷。

　�。ㄎ澹╇娮硬�歷使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)單，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)過醫(yī)教科、護(hù)理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限。

　�。�六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依規(guī)定核實(shí)后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實(shí)行電子簽名數(shù)字認(rèn)證后，應(yīng)嚴(yán)格按照要求通過密鑰安全認(rèn)證合法身份后進(jìn)行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　�。ㄆ撸╇娮硬�歷的建立。病人就診時(shí)由掛號(hào)室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對(duì)病人基本信息后補(bǔ)充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)科室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院收費(fèi)處輸入。

　　（八）電子病歷的書寫要求：電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應(yīng)符合《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

　�。ň牛╇娮硬�歷書寫及修改權(quán)限：

　　1、 書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得書寫病歷的資格，進(jìn)修實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。

　　2 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。

　　（1）進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書，修改本組進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時(shí)限范圍內(nèi)修改自己的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。

　�。�2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時(shí)副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級(jí)醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。

　�。�3）上級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬下級(jí)醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。

　　3、 經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。

　　4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級(jí)醫(yī)師外，嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。

　�。ㄊ�）電子病歷的完成時(shí)限：

　　1 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》文件要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

　　2 、應(yīng)搶救極�；颊�，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　�。ㄊ�一）電子病歷的修改留痕。為保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時(shí)有據(jù)可查，電子病歷在使用過程中一經(jīng)“完成”確認(rèn)后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時(shí)間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容。

　�。ㄊ�二） 電子病歷的保存：

　　1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應(yīng)對(duì)每份電子病歷病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄。

　　2、 病歷文書必須按規(guī)定時(shí)間定時(shí)打印，出院后應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時(shí)送病案室存檔。

　　3、 若電子簽名實(shí)行后，除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數(shù)據(jù)庫中。

　　（十三） 電子病歷安全性保護(hù)：

　　1、 為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運(yùn)行。

　　2、 所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個(gè)人工作密碼，對(duì)使用密鑰和數(shù)字認(rèn)證的科室，應(yīng)妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過程中，嚴(yán)格按照要求通過密鑰安全認(rèn)證合法身份或進(jìn)行數(shù)字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無權(quán)進(jìn)入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負(fù)。

　　（十四） 電子病歷的查閱、調(diào)用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時(shí)間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報(bào)告以及整個(gè)診療過程的費(fèi)用等各種有關(guān)信息。

　　2、 患者及其家屬，公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門因公務(wù)需要查閱、復(fù)印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復(fù)印紙質(zhì)病歷。

　　3 、因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

病案管理制度8

　　為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品、高值耗材信息管理，防止違規(guī)統(tǒng)計(jì)藥品、高值耗材等用量信息行為發(fā)生，依據(jù)衛(wèi)生部、四川省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品、高值耗材統(tǒng)計(jì)功能管理的通知》文件精神，特制定本制度。

　　一、藥品、高值耗材信息查閱人員范圍

　　藥品、高值耗材信息查閱人員包括院領(lǐng)導(dǎo)、信息中心（含統(tǒng)計(jì)核算辦）、財(cái)務(wù)處、藥局、設(shè)備科、醫(yī)療業(yè)務(wù)主管部門及臨床科室醫(yī)護(hù)人員。

　　二、藥品、高值耗材信息查閱權(quán)限

　　1、院領(lǐng)導(dǎo)：綜合查閱藥品、高值耗材各類信息；

　　2、統(tǒng)計(jì)核算辦公室：?jiǎn)蝹�(gè)患者費(fèi)用查詢（含明細(xì)、流水）、經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)查閱的藥品、高值耗材信息；

　　3、財(cái)務(wù)處（含醫(yī)�？�、收費(fèi)科、）：?jiǎn)蝹�(gè)患者費(fèi)用查詢（含明細(xì)、流水）；

　　4、藥局：藥房負(fù)責(zé)人可查詢門診、住院發(fā)藥匯總統(tǒng)計(jì)、處方匯總統(tǒng)計(jì)等（只能查閱藥品使用匯總情況）；

　　5、資產(chǎn)科、設(shè)備科：藥品、高值耗材出入庫數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；

　　6、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部：為提高醫(yī)療質(zhì)量管理所需的藥品、高值耗材信息由統(tǒng)計(jì)核算辦提供；

　　7、臨床醫(yī)師：可查詢所主管的患者明細(xì)費(fèi)用；

　　8、臨床護(hù)士：可查詢本病區(qū)患者明細(xì)費(fèi)用。

　　9、其他部門、科室信息查閱：如因工作原因需查閱相關(guān)信息，需以書面形式向統(tǒng)計(jì)核

　　算辦申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后方可查閱。其中，涉及藥品、高值耗材用量信息需報(bào)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，由信息中心兩名工作人員同時(shí)在場(chǎng)方可查閱，嚴(yán)禁單獨(dú)一人查詢。

　　三、查閱權(quán)限管理及保密原則

　　信息中心應(yīng)加強(qiáng)用戶權(quán)限管理，按照最小授權(quán)原則，嚴(yán)格限制權(quán)限，分級(jí)管理。

　　統(tǒng)計(jì)核算辦公室負(fù)責(zé)批量查詢藥品、高值耗材信息的'流程審核和備案管理。信息查閱工作人員應(yīng)對(duì)藥品、高值耗材信息嚴(yán)格保密，并簽訂保密協(xié)議。

　　四、加強(qiáng)信息系統(tǒng)防范措施

　　1、加強(qiáng)終端安全防范，部署終端管理系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)終端、接入內(nèi)網(wǎng)的認(rèn)證準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格限制USB接口及SD卡等存儲(chǔ)卡接口功能。安裝網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件，及時(shí)進(jìn)行操作系統(tǒng)和殺毒軟件更新升級(jí)，防止操作系統(tǒng)漏洞。

　　2、強(qiáng)化應(yīng)用系統(tǒng)認(rèn)證，醫(yī)院信息系統(tǒng)及應(yīng)用軟件必須實(shí)現(xiàn)對(duì)用戶登錄、查詢統(tǒng)計(jì)敏感數(shù)據(jù)、修改用戶權(quán)限等操作行為的審計(jì)功能，選用CA數(shù)字證書或動(dòng)態(tài)口令及指紋等技術(shù)強(qiáng)化應(yīng)用系統(tǒng)認(rèn)證。

　　3、嚴(yán)格數(shù)據(jù)庫管理。數(shù)據(jù)庫實(shí)行分級(jí)管理，服務(wù)器操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫管理員密碼定期更新，不得隨意泄漏。

　　五、違反本制度的部門、科室或個(gè)人，按管理權(quán)限追究部門負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人責(zé)任，并按照《四川綿陽四0四醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度》、《四川綿陽四0四醫(yī)院不良（事件）行為責(zé)任追究處罰處分細(xì)則（試行）》、《賠償制度》等制度規(guī)定予以處罰。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

病案管理制度9

　　一、科室人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，熟悉應(yīng)急情況處理。

　　二、嚴(yán)格遵守防火、防水、防鼠、防盜措施，病案室內(nèi)工作區(qū)要和病案庫分離，病案庫內(nèi)嚴(yán)禁使用明火，嚴(yán)禁在室內(nèi)吸煙。

　　三、電器設(shè)備和供電線路必須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)維修和更換。

　　四、病案室內(nèi)安裝通風(fēng)、防潮裝置，庫房每日必須查看、通風(fēng)，做好防塵、防蟲、防輻射、防水、防火等工作。

　　五、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混合存放。

　　六、科室人員下班前須關(guān)閉所有電源，關(guān)好門窗后方可離開。

　　七、病案歸檔上架前各崗位要多次核對(duì)姓名、住院號(hào)，以防出現(xiàn)不應(yīng)有的`差錯(cuò)，確保出院病歷回收到病案室后無遺失。

　　八、負(fù)責(zé)歸檔的人員要經(jīng)常檢查歸檔病案是否放置錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。

　　九、病案出入庫要有詳細(xì)登記，借出的病案要及時(shí)催還。

　　十、涉及醫(yī)療糾紛或事案，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)有醫(yī)患辦妥善保管，任何人未經(jīng)醫(yī)療管理部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

　　十一、病案借閱、復(fù)印專人專管，繁忙時(shí)同組人員可以協(xié)助，其他人員不能借閱、復(fù)印病案，以保障病案安全。

病案管理制度10

　　1、本院工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷,填好借閱卡,由科主任簽名,請(qǐng)?jiān)诙�周�?nèi)歸還。

　　2、借閱再次入院病人的病歷,需攜帶本次入院病歷的首頁,填好借閱Word版本，下載可自由編輯

　　卡,科主任簽名,限在一周內(nèi)歸還。

　　3、實(shí)習(xí)生因教學(xué)檢查需借用病歷,應(yīng)提供精確住院號(hào),由醫(yī)教科簽字。不得反復(fù)抽調(diào)、翻閱,限在一周內(nèi)歸還。

　　4、病歷質(zhì)量檢查發(fā)覺書寫錯(cuò)誤或書寫不完整,需修正或補(bǔ)填的,應(yīng)在病案室內(nèi)完成,不得拿出室外。

　　5、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復(fù)印病歷,必需憑單位介紹信、本人身份證,經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后,在病案室內(nèi)查閱、復(fù)印病歷。

　　6、申請(qǐng)復(fù)印者為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)提供承辦人員的有效身份證實(shí),保險(xiǎn)合同復(fù)印件,患者同意的`法定證實(shí)材料;患者死亡的,應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證實(shí),及患者近親屬同意的法定材料,由醫(yī)教科同意簽字后方可復(fù)印。

　　7、患者復(fù)印病歷,需展示本人有效身份證;病人家屬?gòu)?fù)印病歷,應(yīng)展示患者、家屬的有效身份證及互相間關(guān)系的法定證實(shí)。填寫好病歷復(fù)印申請(qǐng)單,由醫(yī)教科簽字后方可復(fù)印。

　　8、為死亡患者復(fù)印病歷,需提供患者死亡證實(shí)、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關(guān)系的法定證實(shí)。

　　9、工作人員不得私自將病案借出院外,一經(jīng)發(fā)覺將予以相應(yīng)處罰。對(duì)造成不良后果,由當(dāng)事人負(fù)所有責(zé)任。

　　10、本院人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出差等離院時(shí),必需辦妥病案歸還手續(xù)。

　　11、所借病歷必需妥當(dāng)保管按期歸還,不得隨意涂改、毀損、走失。如發(fā)生以上狀況,視情節(jié)輕重處以:遺失病歷,每份扣100元,并設(shè)法補(bǔ)回。病案嚴(yán)峻毀損,每份罰款50元,并設(shè)法補(bǔ)回。對(duì)逾期不歸還者,每份每日罰款5元。

病案管理制度11

　　一、加強(qiáng)病案保護(hù)

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷一律填寫申請(qǐng)單并出示相關(guān)證明或委托人證明方可辦理。

　　2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)一律在病案室閱讀不外借。

　　3、病案管理人員不得擅自開放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。

　　4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。

　　5、監(jiān)督科研人員在臨床醫(yī)學(xué)報(bào)告及研究中,未經(jīng)患者本人同意,不得用患者的真實(shí)姓名、片對(duì)外公開報(bào),也不得作為文學(xué)作品的`方式報(bào)道。

　　二、加強(qiáng)病案監(jiān)督

　　1、加強(qiáng)病案管理,嚴(yán)格按規(guī)定收集、理、檔,防止病案丟失,造成患者隱私的泄露。同時(shí)對(duì)病案要進(jìn)行分類管理,在利用時(shí)也應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

　　2、維護(hù)病案安全、實(shí)、始性,不允許任何組織、人篡改病案內(nèi)容和外形特征,也不允許任何個(gè)人隨意“鑒別”病案。

　　3、加強(qiáng)監(jiān)督管理,由專人負(fù)責(zé),明確監(jiān)督職責(zé),規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法,要定期進(jìn)行檢查,對(duì)于違規(guī)行為,要采取及時(shí)糾正,并按情節(jié)嚴(yán)重程度給予不同的處罰,對(duì)給單位或患者造成嚴(yán)重?fù)p失的要從重處罰,甚至追究其刑事責(zé)任。

病案管理制度12

　　一、資源配置

　　1、實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)處

　　2、全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。責(zé)任部門：人力處

　　3、醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。責(zé)任部門：總務(wù)處

　　二、工作負(fù)荷

　　1、年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。責(zé)任部門：門診部

　　2、年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)處

　　3、住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)處

　　三、治療質(zhì)量

　　1、手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。

　　2、惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。

　　3、患者放棄治療自動(dòng)出院率。

　　4、住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。

　　5、住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

　　6、急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

　　責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)處

　　四、工作效率

　　1、平均住院日。

　　2、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

　　3、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

　　4、病床使用率。

　　責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)處

　　五、患者負(fù)擔(dān)

　　1、每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

　　2、每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

　　3、藥構(gòu)比、基藥比，處方點(diǎn)評(píng)指標(biāo)。

　　責(zé)任部門：醫(yī)管部

　　六、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)

　　1、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。

　　2、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。

　　3、業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。

　　4、資產(chǎn)負(fù)債率。

　　5、固定資產(chǎn)總值。

　　6、醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

　　責(zé)任部門：財(cái)務(wù)處

　　七、科研成果

　　1、國(guó)內(nèi)論文數(shù) ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)。

　　2、承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)。

　　3、獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度。

病案管理制度13

　　1、在醫(yī)教管理處領(lǐng)導(dǎo)下工作。

　　2、工作人員必須堅(jiān)守崗位,不得任意脫崗,管好病案,防止走失。

　　3、嚴(yán)格遵守病案借閱制度,熱烈接待外來查訪人員。不許通過工作之便任意為他人私拿病案。

　　4、對(duì)按規(guī)定外借的病案,應(yīng)定期催還、歸檔,保管好病案信息資料。

　　5、對(duì)疾病編碼要仔細(xì)認(rèn)真,碰到含糊的疾病分類,應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)生聯(lián)系,保證疾病碼精確,削減誤差。

　　6、定期檢查上架的.病案,對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案準(zhǔn)時(shí)訂正和修復(fù)。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)則制度,保守病案的一切隱秘,不得任意泄漏。

　　8、保持病案架清潔、整齊,做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥,防止病案霉?fàn)�、蟲蛀、火災(zāi)。

　　9、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)問學(xué)習(xí),提升病案管理質(zhì)量。

病案管理制度14

　　一、日常管理

　�。ㄒ唬┎“甘邑�(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

　�。ǘ�）凡出院病案，應(yīng)于病人出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。

　�。ㄈ�）按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。

　　二、病案保管制度

　�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。

　　（二）住院病案不外借。

　�。ㄈ�）使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

　�。ㄋ模┍３植“刚麧嵱行�，做好防火、防潮、防丟失工作。

　�。ㄎ澹﹪�(yán)守病案資料保密制度。

　�。�六）住院病案原則上要永久保存。

　　三、病案供應(yīng)制度

　　（一）患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案查閱。

　�。ǘ�）提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

　�。ㄈ�）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

　　（四）下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。

　　1、尸體解剖。

　　2、核對(duì)標(biāo)本。

　　3、醫(yī)療糾份（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。

　　四、編目工作制度

　�。ㄒ唬┚幠咳藛T根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD—10編碼。

　�。ǘ�）認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。

　　病案歸檔制度

　　1、各科室出院病歷，由病案室以住院工作日志為回收各科病歷依據(jù)，每天派專人到各科室回收病歷，并做好回收情況的登記工作。個(gè)別醫(yī)生或科室因工作原因未能按期回收者，應(yīng)主動(dòng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送病案室。

　　2、病人出院（或死亡）后，病歷允許在病區(qū)停留三個(gè)工作日（不包括出院日）。在此期間，病房各級(jí)經(jīng)管醫(yī)生、主任應(yīng)做好病歷的整理及簽名工作。

　　3、出院病歷實(shí)行三級(jí)質(zhì)量制度，科主任負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量控制，按照《河南省病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，整理、檢查、修改住院醫(yī)生完成的病歷，并由科主任作最后的審閱。

　　4、病歷回收到病案室后，若發(fā)現(xiàn)問題，24小時(shí)之內(nèi)書面通知科室。在三個(gè)工作日內(nèi)（包括通知日），相應(yīng)科室須到病案室修改，或辦理借出手續(xù)，并在此期限內(nèi)歸還，否則按未及時(shí)歸檔處理。

　　5、未能及時(shí)張貼的化驗(yàn)單應(yīng)在出院后5個(gè)工作日內(nèi)到病案室補(bǔ)張貼。

　　6、病案回收到病案室后，須一周內(nèi)整理好，歸檔上架。

　　7、病案室定期統(tǒng)計(jì)各科室不能如期歸檔的出院病歷，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，作出相應(yīng)處理，并全院通報(bào)。

　　病歷借閱制度

　　1、一般病歷借閱期限為2周；科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。

　　2、借出的'病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。

　　3、對(duì)病人出院72小時(shí)內(nèi)仍在原科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室。

　　4、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司因辦理案件，需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，才能辦理復(fù)印、查閱病歷。

　　5、病歷在院內(nèi)傳遞應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)。

　　6、借閱特殊病歷必須要經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

病案管理制度15

　　一、本應(yīng)急預(yù)案適用范圍

　　本應(yīng)急預(yù)案適用于醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行過程中發(fā)生影響整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行、且在30分鐘內(nèi)無法恢復(fù)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)性故障時(shí)的處理,如計(jì)算機(jī)機(jī)房小型機(jī)故障、核心交換機(jī)故障、網(wǎng)路故障等。

　　二、報(bào)告及預(yù)案啟動(dòng)程序

　�。ㄒ唬┫到y(tǒng)發(fā)生故障后,使用科室立即撥打信息中心網(wǎng)管室網(wǎng)絡(luò)故障報(bào)告電話8026(內(nèi)線)或2344057(外線)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)故障信息.

　�。ǘ�）信息中心工程師到場(chǎng)檢查、了解故障原因，并及時(shí)給予處置。信息中心主任根據(jù)故障情況向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)處理建議，確定下達(dá)本預(yù)案啟動(dòng)指令后，立即通知門診部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)人。

　�。ㄈ�）接預(yù)案啟動(dòng)通知后，門診部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)門診、醫(yī)技科室應(yīng)急流程執(zhí)行工作。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)臨床科室應(yīng)急流程執(zhí)行工作。

　　三、信息中心應(yīng)急流程

　�。ㄒ唬┬畔⒅行墓こ處煫@知網(wǎng)絡(luò)故障信息后,應(yīng)在5分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)了解、排查故障情況,如系簡(jiǎn)單故障立即排除，若系30分鐘內(nèi)無法解決的故障，立即向信息中心主任匯報(bào)故障情況及預(yù)計(jì)修復(fù)時(shí)間。

　　（二）信息中心主任接到系統(tǒng)性故障報(bào)告后,立即向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。分管領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案指令后，立即通知門診部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)人執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案。

　�。ㄈ�）組織全體工程技術(shù)人員全力檢查、排除故障，必要時(shí)尋求軟、硬件服務(wù)商技術(shù)支持。系統(tǒng)經(jīng)檢測(cè)可以恢復(fù)使用后，及時(shí)告之門診部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　　四、門診系統(tǒng)應(yīng)急流程

　　（一）門診部

　　1、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生故障后,需向病人做好解釋、安撫工作。

　　2、立即通知門診各診室醫(yī)生手寫“檢查申請(qǐng)單”、“處方”，并在檢查申請(qǐng)單和處方右上角填寫病人就診卡號(hào)。

　　3、門診分診護(hù)士，做好掛號(hào)、交費(fèi)、取藥處的排隊(duì)、就診引導(dǎo)等工作。指導(dǎo)首次就診病人填寫門診就診卡登記表后到收費(fèi)處掛號(hào)。

　　4、系統(tǒng)恢復(fù)后，完成系統(tǒng)故障期間病人醫(yī)囑信息的計(jì)算機(jī)補(bǔ)錄工作。

　　（二）門診收費(fèi)處

　　1、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生故障后,需向病人做好解釋工作、安撫工作。

　　2、收費(fèi)員采用手工方式掛號(hào)和劃價(jià)、收費(fèi),記錄病人就診卡卡號(hào)，并同時(shí)將就診卡號(hào)填寫在掛號(hào)單上。對(duì)需要機(jī)打票據(jù)的病人囑其保存好手工票據(jù),擇日到收費(fèi)科換�。�聯(lián)系電話：2341325）。

　　3、無就診卡病人，憑門診就診卡登記表掛號(hào)、收費(fèi)后發(fā)放就診卡，并將卡號(hào)填寫在門診就診卡登記表上。系統(tǒng)恢復(fù)后及時(shí)補(bǔ)錄病人就診卡和掛號(hào)信息。

　　4、患者在網(wǎng)絡(luò)故障期間開具的檢查申請(qǐng)單，在系統(tǒng)恢復(fù)后仍應(yīng)按應(yīng)急流程完成劃價(jià)和收費(fèi)等工作。

　　5、系統(tǒng)恢復(fù)后，憑門診部補(bǔ)錄的處方和檢查申請(qǐng)單信息對(duì)費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)。

　�。ㄈ�）門診坐診醫(yī)師

　　1、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生故障后,需向病人做好解釋、安撫工作。

　　2、憑收費(fèi)科掛號(hào)單接診病人，手寫“申請(qǐng)單”和“處方”，并在檢查申請(qǐng)單和處方右上角注明病人就診卡號(hào)。

　　3、系統(tǒng)恢復(fù)后，配合門診部完成系統(tǒng)故障期間病人醫(yī)囑信息的計(jì)算機(jī)補(bǔ)錄工作。

　�。ㄋ模╅T診藥房

　　1、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生故障后, 需向病人做好解釋工作、安撫工作。

　　2、見醫(yī)生手寫處方采用手工劃價(jià)，見收費(fèi)科收費(fèi)發(fā)票后發(fā)藥。

　　3、患者在網(wǎng)絡(luò)故障期間開具的. “應(yīng)急處方”，在系統(tǒng)恢復(fù)后仍應(yīng)按應(yīng)急流程處理。

　　4、系統(tǒng)恢復(fù)后，根據(jù)門診部補(bǔ)錄的處方信息和手寫處方下藥品明細(xì)賬。

　　（五）醫(yī)技科室

　　1、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生故障后, 需向病人做好解釋工作、安撫工作。

　　2、憑收費(fèi)科收費(fèi)憑據(jù)和檢查申請(qǐng)單為病人作相關(guān)檢查. 系統(tǒng)恢復(fù)后根據(jù)門診部補(bǔ)錄的檢查申請(qǐng)單信息和手寫申請(qǐng)單對(duì)已檢查項(xiàng)目進(jìn)行確認(rèn)。

　　五、住院系統(tǒng)應(yīng)急流程

　�。ㄒ唬┽t(yī)務(wù)處

　　1、接信息中心啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案通知后，立即通知各臨床科室負(fù)責(zé)人運(yùn)行應(yīng)急流程。

　　2、系統(tǒng)恢復(fù)后對(duì)各科室應(yīng)急流程執(zhí)行及善后工作進(jìn)行督促檢查。

　�。ǘ�）護(hù)理部

　　1、接信息中心啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案通知后，立即通知各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)運(yùn)行應(yīng)急流程。

　　2、系統(tǒng)恢復(fù)后對(duì)各科室應(yīng)急流程執(zhí)行及善后工作進(jìn)行督促檢查。

　　（三）臨床科室

　　1、接啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案通知后,立即通知醫(yī)生恢復(fù)手寫醫(yī)囑，并開具手寫處方，派人到藥房領(lǐng)藥。立即恢復(fù)手工計(jì)費(fèi)，將產(chǎn)生費(fèi)用如實(shí)記錄到報(bào)表上，到收費(fèi)處記賬后并妥善保留原始單據(jù)。

　　2、出現(xiàn)故障后修復(fù)時(shí)間超過24小時(shí),派專人到信息中心網(wǎng)管室查詢本科室病人累計(jì)產(chǎn)生費(fèi)用，并告知病人，及時(shí)催繳費(fèi)用，避免欠費(fèi)。此期間如有病人出院，護(hù)士應(yīng)請(qǐng)病人先結(jié)清所有費(fèi)用，待系統(tǒng)恢復(fù)后由護(hù)士通知病人再到醫(yī)院辦理出院手續(xù)。

　　3、系統(tǒng)恢復(fù)后督促醫(yī)生補(bǔ)錄所有醫(yī)囑及輔助檢查項(xiàng)目，以避免漏費(fèi)現(xiàn)象。

　�。ㄋ模┳≡菏召M(fèi)處

　　1、接啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案通知后,收費(fèi)員立即采用手工登記方式辦理入院手續(xù)，手工填寫預(yù)收款收據(jù)收取住院費(fèi)，暫停辦理出院結(jié)算工作。對(duì)需出院結(jié)算患者做好解釋工作，請(qǐng)其待網(wǎng)絡(luò)故障排除后再辦理結(jié)算。

　　2、急需進(jìn)行相關(guān)診療的患者先由醫(yī)生開具開具“應(yīng)急檢查申請(qǐng)單”(一式兩份),記賬單一聯(lián)由收費(fèi)科蓋章后交相關(guān)診療科室，一聯(lián)由收費(fèi)科留存，待網(wǎng)絡(luò)故障排除后收費(fèi)科憑留存聯(lián)對(duì)相關(guān)科室記賬狀況進(jìn)行核查。

　　3、網(wǎng)絡(luò)故障排除后，所有手工票據(jù)、手工登記入院患者信息應(yīng)及時(shí)錄入收費(fèi)系統(tǒng)。

　�。ㄎ澹┳≡核幏�

　　1、接啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案通知后,藥房見醫(yī)生手寫處方發(fā)藥。

　　2、系統(tǒng)恢復(fù)后發(fā)藥人憑處方檢查醫(yī)生補(bǔ)錄的電子用藥醫(yī)囑并記費(fèi)。

　　（六）醫(yī)技科室

　　接啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案通知后,憑科室申請(qǐng)單為病人作相關(guān)檢查. 系統(tǒng)恢復(fù)后按科室補(bǔ)錄醫(yī)囑所生成的檢查項(xiàng)目完成記費(fèi).

　　六、后續(xù)工作

　　（一）信息中心組織工作人員對(duì)系統(tǒng)使用科室進(jìn)行回訪,了解應(yīng)急處理過程中存在的問題及建議,并對(duì)故障發(fā)生原因及處置過程進(jìn)行分析討論,完善故障發(fā)生及處置情況的文字記錄。

　�。ǘ�）信息中心會(huì)同醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、保衛(wèi)等有關(guān)部門，結(jié)合故障分析及預(yù)案執(zhí)行情況,對(duì)人為原因造成故障的責(zé)任人及責(zé)任科室提出處理建議,對(duì)增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全、修訂完善應(yīng)急預(yù)案提出具體措施,并形成書面報(bào)告提交院領(lǐng)導(dǎo)。

　　七、其他事項(xiàng)

　　（一）收費(fèi)科負(fù)責(zé)對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目清單進(jìn)行定期備份和更新。

　　（二）藥房負(fù)責(zé)對(duì)藥品價(jià)格清單進(jìn)行定期備份和更新。

　　（三）門診部負(fù)責(zé)應(yīng)急文書管理。

　�。ㄋ模┍绢A(yù)案于發(fā)布之日起施行，原《四川綿陽四0四醫(yī)院HIS系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案》同時(shí)廢止。

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