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醫(yī)師注冊申請表
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
姓 名:
醫(yī) 師 資 格 級別:
類 別:
醫(yī)師資格證書編碼:
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:
填表時間: 年 月 日
中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制
填 表 說 明
1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。
2、下載打印的申請表格式應與網上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3、封面、表1～2由申請人填寫，表3～4由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。
4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得醫(yī)師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。
10、如填寫內容較多，可另加附頁。
姓 名
性 別
出生年月
民 族
學 歷
所學系、專業(yè)
家庭地址及
郵政編碼
專業(yè)技術職務
任職資格
身份證號碼
申請執(zhí)業(yè)機構
名稱及登記號
申請執(zhí)業(yè)
機構地址
郵政
編碼
申請執(zhí)業(yè)類別
獲得執(zhí)業(yè)助理
醫(yī)師資格的時間
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師
資格的時間
何時何地因何
種原因受過何
種處罰或處分
個 人 工 作 經 歷
時 間
單 位
技術職務
證 明 人
健康狀況
業(yè) 務 水 平
考 核 機 構
或 組 織 的
名 稱 和 培
訓 時 間 及
考 核 結 果
其他要說
明的問題
申請人簽字： 年 月 日
考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）
印 章
負責人： 年 月 日
執(zhí)業(yè)機構
意見
級別：
類別：
擬聘用科目：
印 章
負責人： 年 月 日
執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見
級別：
類別：
擬聘用科目：
印 章
負責人： 年 月 日
衛(wèi)生行政部門審批意見
執(zhí)業(yè)機構及登記號：
機構地址及郵編：
級別：
類別：
聘用的科目：
印 章
負責人： 年 月 日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)
證書編碼
執(zhí)業(yè)醫(yī)師
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
備 注
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
(示范文本)
姓 名: 張 三
醫(yī) 師 資 格 級別: 執(zhí)業(yè)醫(yī)師
類 別: 臨 床
醫(yī)師資格證書編碼: 200545110450122197807082612
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:
填表時間: 2006 年 9月 6 日
中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制
姓 名
張三
性 別
男
貼近期二寸免冠
正面半身照
出生年月
1974.12
民 族
漢
學 歷
本科
所學系、專業(yè)
臨床
家庭地址及
郵政編碼
南寧市桃源路78號 530021
專業(yè)技術職務
任職資格
主治醫(yī)師
身份證號碼
450122197807082612
申請執(zhí)業(yè)
機構名稱及
登記號
名稱：南寧市示范性醫(yī)院
登記號：49918823245032711A1001
申請執(zhí)業(yè)
機構地址
南寧市桃源路78號
郵政
編碼
530021
申請執(zhí)業(yè)類別
臨床
獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間
2000年12月18日
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間
2005年12月18日
何時何地因何
種原因受過何
種處罰或處分
無
個 人 工 作 經 歷
時 間
單 位
技術職務
證 明 人
1999.2－2004.12
南寧市示范性醫(yī)院
醫(yī)師
李紅
2005.1－2006.9
南寧市示范性醫(yī)院
主治醫(yī)師
張強
以下空白
健康狀況
健康
業(yè) 務 水 平
考 核 機 構
或 組 織 的
名 稱 和 培
訓 時 間 及
考 核 結 果
其他要說
明的問題
無
申請人簽字： 張三 2011年9月6 日
考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）
印 章
負責人： 年 月 日
執(zhí)業(yè)機構
意見
級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師
類別：臨床
擬聘用科目：內科專業(yè)
印 章
負責人：陳 經 2011 年 9 月12日
執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見
級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師
類別：臨床
擬聘用科目：內科專業(yè)
印 章
負責人：周文偉 2011 年 9月 15日
衛(wèi)生行政部門審批意見
執(zhí)業(yè)機構及登記號：
機構地址及郵編：
級別：
類別：
聘用的科目：
印 章
負責人： 年 月 日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼
執(zhí)業(yè)醫(yī)師
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
備 注
[醫(yī)師注冊申請表]
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