病歷質控總結

　　總結是對某一階段的工作、學習或思想中的經(jīng)驗或情況進行分析研究的書面材料，它可以幫助我們總結以往思想，發(fā)揚成績，因此我們要做好歸納，寫好總結。那么總結要注意有什么內容呢？以下是小編為大家整理的病歷質控總結，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

病歷質控總結1

　　病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據(jù)，也是一個保護醫(yī)務人員合法權益的證據(jù)。近年來，XX市人民醫(yī)院堅持不懈狠抓病歷質量管理，使病歷書寫、醫(yī)療行為更加規(guī)范，醫(yī)療質量不斷提高，確保了醫(yī)院管理效益的穩(wěn)步發(fā)展。

　　一、主要措施

　　1、建立了病歷質量監(jiān)控體系。醫(yī)院于20xx年以來，建立和不斷完善病歷質量管理體系，即醫(yī)院成立了病歷質量管理委員會，辦公室設在質控科，負責醫(yī)院病歷質量的監(jiān)控；臨床科室設有科主任為組長，質控醫(yī)師為成員的的病歷質控小組，負責科室運行病歷和出科病歷質量的監(jiān)控；醫(yī)務人員工作中對病歷質量進行自我監(jiān)控等三級質控網(wǎng)絡。病案質量管理委員會定期召開會議，研究醫(yī)院病歷質量存在問題，制定整改措施，為病歷質量的不斷提高提供了有力的保障。

　　2、定期舉辦病歷書寫知識培訓。質控科每年舉辦兩次病歷書寫知識培訓，培訓對象為全院醫(yī)、技、護人員，每次培訓時間4個學時以上，培訓內容為《病歷書寫基本規(guī)范》、《西省醫(yī)療機構病歷質量評價標準》、《病歷質量單項否決43條》以及醫(yī)院病歷質量存在問題解析等，培訓結束當場考試，對考試不合格限期補考。通過不斷培訓、考核，提高了醫(yī)務人員的法律意識、病歷書寫能力、病歷內涵質量。

　　3、建立了病歷信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)院于20xx年初投資建成病歷書寫、質量管理信息化系統(tǒng)，使醫(yī)務人員從繁復的書寫中解脫出來，把更多的時間放在觀察病情變化，與病人溝通和學習科研中，提升了醫(yī)院服務的整體形象。

　　4、不斷完善病歷質量管理制度，優(yōu)化病案管理流程。針對病歷管理中存在的病歷質量問題以及缺頁、丟失、破損等問題，醫(yī)院質控科、醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門共同協(xié)商，制定《運行、歸檔病歷質量評價標準》、《門診病歷、住院病歷管理流程》、《病案借閱復印流程》、《緊急封存病歷流程》、《病歷質量管理制度》及《病歷返修的有關規(guī)定》等，使病歷管理制度化、規(guī)范化，推動了醫(yī)院管理的'的專業(yè)化、標準化。

　　5、加強病歷質量檢查，獎罰分明。病案質量管理委員會成員分別于每周二、每周六對全院歸檔病歷、運行病歷嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質量評價標準》，進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，限期改正。檢查內容有病歷完成及時性、格式規(guī)范性，核心制度、診療常規(guī)執(zhí)行情況，手術安全管理“危急值”處置，臨床合理用藥，醫(yī)患溝通等。質控科將檢查結果分析、匯總，進行質量評價，定期編寫《醫(yī)院情況》，在全院通報，對不合格病歷提出批評，對存在丙級病歷的科室每份給予300—1000元處罰。

　　6、開展病歷質量評比活動，以評促建。醫(yī)院每年舉辦一次病歷質量評比活動，評比內容有三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的落實和診療常規(guī)、技術操作規(guī)范、臨床合理用藥、手術安全、醫(yī)患溝通等實施情況等。12個臨床科室積極參與，病案質量管理委員會按照標準集體打分，評出集體及個人一、二、三等獎，醫(yī)院給予上至20__元，下至500元的獎勵。病歷質量評比，促進了“醫(yī)療質量萬里行”活動不斷延伸，以評促建，進一步規(guī)范了臨床醫(yī)師病歷書寫行為，提高了病歷質量，保證了醫(yī)療安全。

　　二、取得成效

　　通過以上舉措，醫(yī)院醫(yī)務人員法律意識明顯增強，病歷書寫能力、病歷內涵質量不斷提高，醫(yī)療質量持續(xù)改進，醫(yī)療安全得到保障。目前醫(yī)院病歷甲級率從20xx年的78.5%上升到96.5%，杜絕了丙級病歷出科、歸檔，達到了三級乙等醫(yī)院要求。

病歷質控總結2

　　1、病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護士都存在不同程度涂改。

　　2、護士質控應該由一個護士質控簽字。

　　3、護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。

　　4、產(chǎn)科病歷存在問題：

　　1、臨時醫(yī)囑寫到長期醫(yī)囑上。

　　2、醫(yī)患溝通：第四、風險及防范措施與預后沒寫好。

　　5、部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

　　上面的`東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質控檢查的詳細記錄，發(fā)現(xiàn)每一個問題都應有記錄，人家才得服。

　　其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。后面的也一樣。開會時才好說，下次人家才好改正。

病歷質控總結3

　　醫(yī)教科、質控科于1月4日對全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了全面的質量控制檢查，現(xiàn)總結如下：

　　一、存在的.主要問題

　　1、多發(fā)傷、病危病人、缺病情告知談話記錄。

　　2、缺大小便常規(guī)，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。

　　3、會診記錄未單獨書寫。

　　4、上級醫(yī)師查房記錄過簡。

　　5、缺病情告知談話記錄。

　　6、輔助檢查發(fā)現(xiàn)其它科別陽性體征，沒有請會診。

　　7、中西醫(yī)鑒別診斷均欠妥。

　　8、上級醫(yī)師查房記錄，指導意見欠明確。

　　9、部份長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑缺上級醫(yī)師簽字。

　　10、上級醫(yī)師查房記錄無治療具體措施，內容千篇一律，無療效分析，病程記錄的體查不完整，對治療無指導意義。

　　二、整改意見

　　1、加強會診制度的執(zhí)行力度；對各種異常檢查結果，須及時作出處理。

　　2、注意主訴與現(xiàn)病史須相符，發(fā)現(xiàn)新的疾病應及時下補充診斷。

　　3、加強上級醫(yī)師查房的內涵質量。

　　4、科室內應加強病歷質量管理，質控員、質控組應認真負起責來。

　　5、加強中醫(yī)辨證分析，注重細節(jié)，保持病歷的嚴謹性、科學性。

　　6、加強電子病歷的管理，除及時打印外，注意語言通順及標點符號的準確性，避免錯字、漏字、多字。

　　7、加強病程記錄的嚴謹性，以防醫(yī)療隱患。

病歷質控總結4

　　為加強醫(yī)院內涵建設，進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，我院積極開展“病歷質量評比活動”。病歷質量管理是保障醫(yī)療質量和患者安全的基礎工作之一。我院對此項工作高度重視，成立了由院質控科為主導的專項領導小組及各科主任組成的專家組，隨機抽查全院每位醫(yī)師的`兩份病歷進行評比。參加評比病歷要求：手術科室選擇術后3天以上病歷，非手術科室選擇住院7天以上病歷。參評醫(yī)生須具備執(zhí)業(yè)資格。先由科主任們初審，再由院質控科進行二次評審，對全院病歷質量進行考評，并將全院病歷質量評比結果進行通報。醫(yī)院對病歷書寫質量優(yōu)秀的科室及個人予以表彰，對排序落后的科室及個人予以批評。

　　此次評出的優(yōu)秀病歷共同特點是格式規(guī)范，字體規(guī)整，語言通順，病程記錄準確及時，合理檢查，合理用藥，診斷明確，充分體現(xiàn)了他們的醫(yī)療水平和高度的責任感。各科室通過本次病歷質量評比活動，能夠對暴露出來的問題進行認真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制。

　　通過此次活動的開展，以評促建，進一步規(guī)范了臨床病歷書寫行為，將病歷書寫質量評比活動與日常醫(yī)療工作密切結合起來，充分調動廣大醫(yī)務人員的積極性，不斷提高自身基本理論、基本知識和基本技能水平，提高病歷書寫質量，堅持以病人為中心，以醫(yī)療質量為核心，規(guī)范醫(yī)療行為，為廣大群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務。

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